liste des inscrits

BULLETIN D'INSCRIPTION


Nom (*) :
Prenom :
  Sexe : M F
Votre age (*) :
(Le jour de l'évènement)

 
Ville (*) :
Pour les habitants de Liévin, merci de préciser votre quartier (ci-dessous)
Quartier :
Mail (**) :
Telephone (*) :